L’ESSENTIEL
Chaque année, des patients en attente de greffe cardiaque meurent faute d’avoir pu recevoir un greffon.
Plusieurs pistes permettraient d’améliorer la situation : modifier les modalités de prélèvement, mieux évaluer les cœurs disponibles, améliorer le repérage des donneurs potentiels…
L’emploi de l’IA ou de cœurs provenant d’autres espèces n’en sont qu’à l’état de preuve de concept, mais pourraient, à l’avenir, participer à relâcher la tension en matière d’approvisionnement en greffons.
Chaque année, la transplantation cardiaque sauve les vies de centaines de patients atteints d’insuffisance cardiaque terminale. Sa portée demeure néanmoins limitée par une ressource rare : les greffons.
En 2025, 421 transplantations cardiaques ont été réalisées en France, contre 414 en 2024. Une progression réelle, mais encore insuffisante : 581 nouveaux patients ont été inscrits sur la liste d’attente cette même année. L’Agence de la biomédecine considère ces nouvelles inscriptions comme l’expression des besoins identifiés par les équipes de greffe, tout en précisant qu’elles ne reflètent probablement pas la totalité de la demande réelle…
Le décalage entre les besoins et le nombre de greffons disponibles se mesure aussi pendant l’attente. En 2024, parmi les 942 candidats à la greffe cardiaque déjà présents sur liste d’attente ou nouvellement inscrits durant l’année, 73 sont décédés ou ont été retirés de la liste en raison d’une aggravation de leur état le rendant incompatible avec une greffe.
Pour améliorer les choses, plusieurs pistes existent : mieux repérer les donneurs, réduire les pertes liées à l’organisation, et évaluer plus justement des cœurs aujourd’hui écartés.
Les donneurs et le cadre du prélèvement cardiaque en France
Avant d’examiner comment augmenter le nombre de greffes, il faut préciser d’où proviennent les greffons cardiaques et dans quel cadre ils peuvent être prélevés.
En France, un cœur destiné à la transplantation provient d’une personne décédée, dont la mort a été dûment constatée. Deux situations doivent être distinguées : le décès en état de mort encéphalique, qui demeure la voie principale, et le décès après arrêt circulatoire contrôlé, appelé Maastricht III, dont l’utilisation pour le prélèvement cardiaque est récente en France.
La mort encéphalique correspond à la destruction complète et irréversible des fonctions du cerveau. La personne est médicalement et juridiquement morte, même si la ventilation artificielle maintient temporairement l’oxygénation des organes et permet au cœur de continuer à battre. Le diagnostic repose d’abord sur trois constatations cliniques : l’absence totale de conscience et de mouvements spontanés, l’abolition de tous les réflexes du tronc cérébral et l’absence de respiration spontanée.
Un examen paraclinique, mené par électroencéphalogramme ou par imagerie (angiographie ou angioscanner cérébral), est ensuite obligatoire pour confirmer le caractère irréversible de la destruction encéphalique. La loi impose en outre que les médecins qui constatent la mort et ceux qui réalisent le prélèvement ou la greffe appartiennent à des unités ou à des services distincts.
Par ailleurs, le prélèvement ne peut pas être réalisé dans n’importe quel hôpital. Les services d’urgences et de réanimation jouent un rôle essentiel pour repérer et signaler les donneurs possibles, mais l’intervention a lieu dans un établissement spécifiquement autorisé, disposant du personnel, des équipements et d’une coordination hospitalière formée. Celle-ci vérifie l’absence d’opposition, accompagne les proches, organise l’évaluation médicale du donneur et coordonne, avec l’Agence de la biomédecine (qui assure le suivi national détaillé des patients inscrits pour une greffe), l’attribution des organes et toute la logistique du prélèvement.
Don d’organe : consentir ou refuser En France, le consentement au don après la mort est présumé : une personne est considérée donneuse par défaut, sauf si elle a exprimé son refus de son vivant. Le moyen le plus sûr de formaliser ce refus est l’inscription au Registre national des refus, obligatoirement consulté avant tout prélèvement. L’inscription, possible en ligne ou par courrier à partir de 13 ans, peut concerner tous les organes ou seulement certains d’entre eux. Elle peut être modifiée ou annulée à tout moment.
Pendant longtemps, le prélèvement cardiaque a été associé presque exclusivement à la mort encéphalique. Depuis 2014, un autre programme a été engagé en France, basé sur la classification internationale dite de Maastricht III.
Cette dernière définit les circonstances dans lesquelles on peut déclarer en arrêt circulatoire, et donc mort, un patient hospitalisé pour lequel une décision de limitation ou d’arrêt des traitements de maintien en vie a été prise, parce que leur poursuite est devenue inutile ou disproportionnée.
Concernant initialement les reins, le foie et les poumons, ce programme s’est vu ouvrir, par un arrêté du 6 mars 2026, la possibilité du prélèvement cardiaque.
L’intérêt est majeur : des cœurs qui n’entraient pas dans le parcours classique du don après mort encéphalique pourraient devenir transplantables. Les expériences britannique, australienne, espagnole et américaine montrent que cette source peut augmenter l’activité sans dégradation évidente des résultats à court terme lorsque les protocoles sont rigoureux. Le bénéfice français devra être démontré par le pilote national, puis confirmé en vie réelle.
Un défi éthique, psychologique et culturel
Concrètement, comment se passent les choses dans le cas d’un prélèvement Maastricht III ? Il faut avant tout distinguer ici deux décisions qui ne doivent jamais être liées. La première est la décision médicale d’arrêter les traitements : elle relève exclusivement de la prise en charge de fin de vie, doit être prise dans le seul intérêt du patient et serait identique même si aucun don d’organes n’était possible. Elle doit être collégiale, tracée et indépendante des équipes de prélèvement et de transplantation.
Ce n’est qu’une fois cette décision définitivement arrêtée qu’une seconde démarche peut être envisagée : vérifier la volonté du patient et, si les conditions sont réunies, organiser un éventuel prélèvement. La possibilité du don ne doit donc jamais être la cause de l’arrêt des traitements ni en modifier les modalités.
Après l’arrêt des traitements, le décès est constaté lorsque cinq minutes d’arrêt circulatoire continues sont observées sans aucune intervention. Ce n’est qu’à ce moment que sont effectués les gestes destinés à préserver les organes.
Deux stratégies peuvent être utilisées. La première consiste à prélever rapidement le cœur après le constat du décès, puis à le remettre en fonctionnement et à l’évaluer hors du corps sur une machine de perfusion normothermique. La seconde consiste à rétablir une circulation oxygénée limitée au thorax et à l’abdomen dans le corps du donneur (circulation régionale normothermique thoraco-abdominale), qui permet au cœur de recommencer à battre et d’être évalué avant son prélèvement. Dans les deux cas, toute circulation vers le cerveau doit rester impossible.
Le défi auquel fait face ce type de prélèvement est triple : à la fois éthique, psychologique et culturel.
Éthique, parce que le manque de greffons ne doit jamais influencer la décision de fin de vie et qu’aucun geste ne doit provoquer ou accélérer le décès.
Psychologique, parce que les proches vivent une séquence très rapide, au cours de laquelle le temps du deuil rencontre l’urgence de la préservation des organes. Le temps constitue en effet une contrainte majeure du prélèvement cardiaque : au-delà de trois ou quatre heures après le prélèvement, le risque de dysfonctionnement du greffon augmente progressivement.
Culturel, enfin, parce que le cœur reste dans l’imaginaire collectif le symbole de la vie : voir un cœur reperfusé et recommencer à battre après le constat du décès peut être difficile à comprendre. Il faut donc expliquer clairement que la circulation n’est pas rétablie vers le cerveau et que la remise en fonction d’un organe ne signifie pas le retour à la vie de la personne.
Cette procédure peut également susciter chez les soignants un malaise ou une crainte de confusion entre l’accompagnement de la fin de vie et le projet de don. Elle exige des équipes formées, une séparation stricte des responsabilités, une traçabilité complète et un temps d’information adapté aux proches. La confiance ne repose pas seulement sur le respect du protocole, mais sur la compréhension de chaque étape par tous les acteurs.
Mieux utiliser les cœurs disponibles
Le prélèvement cardiaque après arrêt circulatoire constitue un premier moyen d’augmenter le nombre de cœurs susceptibles d’être prélevés. Mais l’augmentation du nombre de transplantations dépend d’un second levier, complémentaire : mieux utiliser les cœurs qui sont déjà proposés, qu’ils proviennent de donneurs en mort encéphalique ou après arrêt circulatoire.
Certains de ces greffons sont aujourd’hui écartés non parce qu’ils sont certainement inutilisables, mais parce que leur qualité ou leur fonctionnement restent difficiles à apprécier avec suffisamment de précision.
L’enjeu n’est pas d’abaisser les exigences de sécurité, mais de mieux caractériser le risque afin de distinguer les greffons réellement impropres à la transplantation de ceux qui pourraient être utilisés après une évaluation plus précise. Des techniques telles que l’échocardiographie répétée, l’analyse hémodynamique et l’imagerie coronaire peuvent y aider.
Les progrès des techniques de conservation améliorent aussi la situation. Les machines de perfusion ex situ, qui maintiennent le greffon hors du corps du donneur, permettent de mieux le préserver, de prolonger le temps disponible pour le transport et l’organisation, et de recueillir des informations susceptibles d’éclairer la décision de transplantation. Elles peuvent aussi montrer la récupération d’une anomalie réversible, mais il faut rester prudent : une machine peut limiter certaines lésions ou laisser récupérer une sidération transitoire ; elle ne répare pas une atteinte irréversible.
Une question particulière se pose pour les greffons dits « limites » ou « à critères élargis ». Cette expression ne désigne pas des cœurs nécessairement impropres à la greffe, mais des organes qui s’écartent des critères traditionnellement retenus : donneur plus âgé, fonction cardiaque initialement altérée, mais potentiellement réversible, hypertrophie, facteurs de risque coronarien, arrêt circulatoire ou durée de transport prévue trop longue.
Leur refus systématique prive des patients d’une possibilité de transplantation ; leur acceptation sans évaluation suffisante peut, à l’inverse, exposer à une défaillance précoce du greffon.
Xénogreffe : où en est-on ?
La xénogreffe consiste à transplanter chez l’être humain un organe provenant d’une autre espèce. On privilégie aujourd’hui les cœurs de porcs génétiquement modifiés pour limiter les rejets. Deux patients ont reçu de tels cœurs porcins à l’University of Maryland Medical Center, à Baltimore, le 7 janvier 2022 puis le 20 septembre 2023. Ces interventions avaient été autorisées exceptionnellement, faute d’autre solution. Les deux receveurs ont survécu respectivement soixante et quarante jours.
Ces expériences ont démontré qu’un cœur animal pouvait assurer temporairement la circulation humaine sans rejet hyperaigu immédiat. Si elles n’ont pas établi d’efficacité durable, d’autres essais cliniques sont en cours. En mai 2026, un premier protocole d’essai clinique de xénogreffe cardiaque a reçu une autorisation américaine. La xénogreffe pourrait constituer, un jour, une source complémentaire d’organes pour les patients en attente, mais ce n’est pas le cas pour l’instant.
Le cas particulier de la transplantation cardiaque partielle pour les enfants
À côté de la transplantation de cœur entier figure, il existe un autre type de transplantation cardiaque, la transplantation cardiaque partielle. Elle répond à un problème différent : il s’agit uniquement de transplanter des valves et une partie des gros vaisseaux provenant d’un cœur donneur, tout en conservant le muscle cardiaque du receveur.
L’objectif est de fournir à un nourrisson des tissus vivants capables de grandir avec lui, contrairement aux prothèses et aux homogreffes conventionnelles qui deviennent souvent trop petites ou se détériorent et imposent de nouvelles opérations.
La première intervention a été réalisée à Duke University Hospital, en Caroline du Nord, en avril 2022. Les valves aortique et pulmonaire transplantées ont fonctionné et grandi avec l’enfant. Une série publiée en 2025 a rapporté les 19 premiers patients opérés dans ce centre entre avril 2022 et décembre 2024.
Cette stratégie nécessite une immunosuppression et reste limitée à quelques indications de chirurgie cardiaque congénitale. Elle pourrait cependant améliorer l’utilisation des dons : certaines valves peuvent provenir de cœurs impropres à une transplantation complète ou de cœurs explantés lors d’une autre greffe.
Elle n’augmente donc pas directement le nombre de cœurs entiers disponibles pour l’adulte, mais illustre la possibilité de tirer un bénéfice thérapeutique supplémentaire d’un même don.
Quel rôle pour l’intelligence artificielle ?
Pour l’instant, les preuves de l’intérêt de l’IA sont limitées, mais les espoirs sont que, dans les prochaines années, elle pourrait, par exemple, aider à repérer plus tôt les patients, actualiser le risque de décès pendant l’attente, estimer le bénéfice attendu pour chaque couple donneur-receveur, anticiper les contraintes logistiques ou détecter plus précocement une complication après la transplantation…
Le risque est de transformer un outil de prévision en instrument d’exclusion. Un algorithme entraîné à maximiser la survie à un an pourrait favoriser les receveurs les moins graves et les cœurs les plus favorables. L’IA pourrait aussi reproduire les décisions passées : si les patients complexes ou les greffons âgés ont souvent été refusés dans les jeux de données utilisés pour l’entraîner, elle pourrait ériger cette prudence historique en vérité médicale… Le rôle d’un tel outil devrait être d’éclairer une décision médicale collégiale, pas de la remplacer.
Mieux repérer les donneurs
Le premier réservoir de greffons supplémentaires se trouve probablement dans les hôpitaux eux-mêmes. Tous les donneurs potentiels ne sont pas identifiés, signalés ou évalués avec la même efficacité. Le repérage du don doit devenir une mission hospitalière structurée, et non une tâche ajoutée à une équipe déjà sous tension. En pratique, une organisation efficace doit fonctionner à trois niveaux.
Dans chaque hôpital susceptible d’accueillir un donneur, une coordination médicale et infirmière identifiée doit disposer de temps protégé, d’un accès direct aux urgences et aux réanimations et d’une permanence permettant un signalement immédiat. Elle doit rechercher activement les situations compatibles avec un don, plutôt que d’attendre un appel tardif, puis accompagner les proches et déclencher sans délai l’évaluation médicale et logistique.
À l’échelle territoriale, des équipes de référence et, si nécessaire, des équipes mobiles doivent pouvoir soutenir les établissements moins expérimentés, se déplacer pour l’évaluation ou le prélèvement et organiser l’accès au bloc, aux examens biologiques et au transport.
Enfin, à l’échelle nationale, l’Agence de la biomédecine doit assurer des règles communes, une régulation disponible en permanence et un retour d’information à chaque établissement.
Pour terminer, rappelons qu’en 2025, le taux national d’opposition au prélèvement a atteint 37,1 %. Le réduire ne signifie pas convaincre à tout prix. Il s’agit de permettre une décision fidèle à la personne décédée : information régulière du public, apprentissage du sujet à l’école, invitation à en parler en famille, formation des soignants à l’annonce de la mort et à l’entretien sur le don, temps et lieux adaptés pour les proches.